妇科经方治验|血瘀不孕，经方助攻怀上龙宝

开栏语：

中医药文化源远流长，用法得当，中医治病也能马上见效；黎小斌教授从医30多年，擅长运用经方古方治疗妇科病，带领二沙岛医院妇科团队注重中医药的传承与创新，临床应用经方古方治疗妇科常见病、疑难病以及手术后康复，疗效突出，故开启本栏目把经验与大家分享。

徐女士，今年30岁，2021年6月怀孕5周后胎停行了清宫术，此后一直没避孕至今2年了，多方求治却一直没怀上，非常焦虑，经人介绍在2023年6月29日至广东省中医院黎小斌教授门诊看诊。

初诊（2023年6月29日）

患者平常月经规律，约35天一潮，5天干净，量中等，经前烦躁明显，末次月经2023年6月11日，有痛经，经前脸上起痤疮。平素胃口一般，经常熬夜至12点，睡眠质量尚可，大小便正常。唇色暗淡，舌淡红，舌底脉络迂曲明显，苔薄白，脉滑细。徐女士已经30岁，年纪不小了，而且还有不良妊娠史；充分沟通后，建议做了一系列自然流产的相关检查：结果提示，卵巢储备功能还不错，但有异常的项目还挺多。

抗缪勒管激素(AMH)：5.860ng/ml；凝血6项:凝血酶原时间(PT)：9.9s,凝血酶原活动度(PT%))：132.8%；

自免10项：抗核抗体(ANA),阳性（＋）。抗核抗体 核型1,核仁型。抗核抗 效价1,1:100，抗核抗体效价2,1:100；同型半胱氨酸(HCY):9.90 umol/L。

诊断为不孕症、血栓前状态、自身免疫异常；中医辨证：气虚血瘀证；

因此西医方面按常规给与予阿司匹林肠溶片、硫酸羟氯喹片、叶酸口服对因治疗。中医治以温经补虚，活血化瘀。中药方予《妇人大全良方》温经汤原方，处方：川芎（酒川芎）10g 炙甘草5g 当归15g 桂枝10g 莪术（醋莪术）15g 党参15g 丹皮10g 酒川牛膝15g 赤芍20g，7剂，水煎内服。

并建议患者避免熬夜，适当运动，特别是下肢有氧运动。

二诊（2023年7月6日）

症状基本同前，舌底脉络迂曲较前好转，脉弦滑。中药汤剂在原方基础上加黄芪25g、炒白术15g，14剂，水煎内服。

三诊（2023年7月26日）

诉乳房胀痛，小腹坠胀，下巴见痤疮，舌脉同前。今日测尿妊娠阴性。中药汤剂守方14剂，水煎内服。

四诊（2023年9月14日）

7月28日患者月经来潮，8天干净，痛经、血块减少，因感染新冠病毒，暂停服药，末次月经9月11日，现为月经第4天，怕冷，乳房胀痛，小腹坠胀，下巴见痤疮，舌脉同前。中药汤剂在原方基础上去牛膝，加山药15g，14剂，水煎内服。

五诊（2023年11月22日）

10月上旬月经来潮，量中，5天干净；末次月经11月6日，观察患者唇色暗明显减退，舌淡红，舌底已经基本上看不见瘀络，脉细滑。中药汤剂守上方，14剂，水煎内服。叮嘱可以开始备孕了。

六诊（2024年3月13日）

患者特来报喜，怀上龙宝宝了，3月12日在当地医院查血HCG：29931.0U/L，孕酮14.41ng/ml。妇科彩超提示宫内早孕，可见胎心。无明显不适，舌淡红，舌底脉络迂曲又较孕前明显了，苔薄白，脉细滑。

因有不良妊娠史，让她复查了原有异常指标，发现孕后自身免疫异常以及血栓前状态有所加重，不能掉以轻心；

2024年3月3日复查提示：自免12项抗核抗体(ANA),阳性（＋）。抗核抗体 效价1, 1:320；抗核抗体效价2,1:320；凝血6项：凝血酶原时间(PT)：9.10.2s,凝血酶原活动度(PT%))：112.1%；纤维蛋白原(FIB)：4.04g/L。同型半胱氨酸(HCY)：7.76umol/L。普通TEG：角度72.8deg。

西药继续予硫酸羟氯喹片口服，并予那曲肝素皮下注射抗凝，黄体酮肌注行黄体支持。中药汤剂予胎元饮加减，处方：熟党参20g 白术10g 炙甘草5g 当归10g 赤芍10g 熟地黄15g 杜仲10g 陈皮5g 桑寄生15g 菟丝子20g 丹参10g，共7剂，水煎内服。

后续

后续患者定期复诊，以胎元饮为基础随诊加减，患者胚胎发育良好，宝妈无不适，至2024年4月2日复查HCG118716U/L，孕酮21.9ng/ml，外院妇科彩超提示宫内早孕，如孕9 周，活胎。随访至今已经孕12周已经转诊到产科医院产检，顺利度过了孕早期。

【不孕】

不孕是指女子与配偶同居1年，正常性生活未避孕而未孕者。不孕之名首载于《周易》，《备急千金要方》称原发性不孕，即从未妊娠者称为原发性不孕，而称曾经有过妊娠者继而未避孕1年以上未孕者为继发性不孕者为“断绪”。《女科正宗·广嗣总论》曰：“男精壮而女经调，有子之道也”，说明受孕的基本条件是男女双方肾气盛、天癸至、任脉冲盛，女子月事以时下，男子精盛而溢泻，两性适时结合，则可摄精成孕。因此，肾气不足，肝郁、瘀血使冲任气血失调，痰湿阻滞胞宫，均使得两精不能相合而致不孕。

而西医认为女方因素主要为排卵障碍和盆腔因素，后者包括先天性生殖系统畸形、子宫颈因素、输卵管及周围病变以及子宫内膜异位症。另外，还有免疫因素及不明原因不孕。

【按语】

患者胎停清宫术后超过1年未再受孕，不孕诊断明确，当属于断续。患者月经后期而至，伴有经前烦躁、痛经，观其舌底脉络迂曲明显，切诊可及脉滑细，辨证当为血瘀，观其唇色暗淡当属寒凝。寒凝血瘀，冲任受阻，血海不能按时满溢，故见月经后期；瘀血阻滞，气机运行不畅，正值经前冲任气血充盛，气机更阻，而见经前烦躁，不通则痛，故而痛经；瘀血阻滞，冲任不通，不能有子。其治疗当温经补虚，活血化瘀，方选《妇人大全良方》温经汤加减。

温经汤方出于《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰，宜温经汤……”。组成：当归、川芎、芍药、桂心、牡丹皮、莪术各半两；人参、甘草、牛膝各一两。每服五钱，水一盏，煎至八分，去滓温服。本方以桂心温通散寒，莪术、丹皮、牛膝活血祛瘀，赤芍、当归、川芎补血活血，人参、甘草补益中气，芍药合甘草亦能缓解止痛，全方共起温经活血祛瘀之效。

由于患者里寒不盛，无明显肾阳虚证，是以桂枝易肉桂，减少其温肾之效，取桂枝温通之脉之功更佳。7剂投入后二诊见患者舌底脉络迂曲减轻，可见中的，于是乘胜追击，于原方基础上加入黄芪、白术以补益中气，以求气足而血行，后续可见患者痛经减轻、血块减少，舌底瘀络明显减轻，月经得以按时来潮。瘀血祛除，冲任通调，氤氲之候，顺而施之，则成胎矣。

孕后观患者舌底络脉迂曲再次加重，与西医指标由轻转重不谋而合。提示血瘀阻络，气血不和，妨害胎元，是选用胎元饮加味调和气血、补肾安胎，方中以赤芍易养血柔肝之白芍，取其性散，偏于行血活血，并加丹参以加强活血化瘀安胎之功效。

西医方面，患者属于易栓症人群，即机体处于一种异常的容易形成血栓的高凝状态，容易导致早期妊娠子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，引起胎盘灌注不足。这与中医对于血瘀的认识极其一致：瘀血“浓、黏、凝、聚”，停滞脏腑经脉，阻滞气机，亦使得受阻部位得不到血液濡养滋润，故胞宫、胞脉受阻，冲任不能相自资，两精不能相合；而孕后瘀阻胞宫，血不归经，胎失摄养，亦会出现胎元不固。是以西医以抗血小板、抗凝为治疗，中医以活血化瘀为法，两者不谋而合。

另外，观此案用药处方，从初诊至五诊，处方基本没有大的变化；联想到临床上如该患者一般从大老远跑来挂号就诊，然而医生开出的方子仅加减一两味，几乎和之前的一样，难免有些患者会有落差感，甚至发出自己白跑一趟的感慨。然而事实上中医讲究辨证论治，只要患者病变的原因、部位、性质、病势、邪正关系以及机体的抗病反应能力不变，说明患者的证不变，其治法可不变，投药后症状改善，那么此时守方后续可获良效，是谓效不更方。

科室介绍

科室介绍

广东省中医院二沙岛医院妇科是全国重点专科，围绝经期、妇科肿瘤、生殖内分泌、调经种子、盆底疾病专科具有明显的中医优势特色，设立子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、更年期综合征慢病管理，为患者提供预防保健、临床治疗等全方位服务。

拥有一支医德高尚、医术精湛、临床经验丰富的优秀人才队伍；开展难度大、风险高的妇科四级微创手术，如腹腔镜下子宫广泛切除术、卵巢癌分期手术、肾静脉水平腹主动脉旁淋巴结清扫术、腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术、全盆底重建术、经尿道中段无张力悬吊术均处于国内先进水平。开展单孔腹腔镜手术以其创口小、恢复快、术口美观等优点得到患者一致好评。

围手术期采用中西医结合方法，根据患者体质进行中医药辨证调治，内外合治、针药并用、药膳配合、中医情志疏导等，患者术后可快速康复，并明显减少术后并发症、预防疾病复发。

专家简介

王小云

国家中医药领军人才“岐黄学者”、广东省名中医，博士生导师，博士后合作导师。首届“国医大师”路志正教授学术传承人，第五、第七批全国老中医药专家经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师，广州中医药大学妇科重点学科带头人，广东省中医院大妇科学术带头人。中国民族医药学会妇科分会会长。

擅长：“针药并用、心身同治”治疗妇科生殖内分泌疾病如卵巢早衰、更年期综合征、不孕症、复发性流产、抑郁症、重度睡眠障碍及复发性子宫内膜异位症、晚期妇科恶性肿瘤及复发性恶性肿瘤的中医药治疗等。

开诊时间：周一、周三下午

地点：广东省中医院二沙岛医院

专家简介

黎小斌

主任中医师，硕士生导师，二级正高，中国中国科学院青中年名医，广东省中医院名医，岭南名医，第三届羊城好医生，广东省名中医李丽芸教授的学术继承人，广东省优秀中医药临床人才，广东省中医院拔尖人才。广东省中西医结合学会第六届妇产科专业委员会主任委员，中国民族医药学会妇科专业委员会副会长。

擅 长：中西医结合治疗不孕症、月经病、妇科肿瘤及妇科内分泌疾病。各类妇科肿瘤的腹式、阴式手术、宫腔镜及腹腔镜微创手术。恶性肿瘤的根治术、盆腔淋巴清扫术。

开诊时间：周一、周三、周四下午

开诊地点：广东省中医院二沙岛医院

胡向丹

医学博士，主任中医师，B级正高，硕士研究生导师。师承国医大师王庆国教授、广东省名中医李丽芸教授、黄健玲教授。岭南名医，广东省第九届羊城好医生，第二届广东实力中青年医生，广东省中医院拔尖人才。现为中国性学会中西医生殖分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会女性泌尿学分会主任委员，广东省中医药学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，广东省中医药学会盆底医学专业委员会常委。

擅长：妇科良、恶性肿瘤微创、开腹手术。中西医结合治疗女性性传播疾病、多囊卵巢综合征、女性盆底功能障碍性疾病、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕症、习惯性流产等疾病。主持国家自然科学基金2项，省部级课题3项，厅局级课题多项。

出诊时间：周二、周五下午（广东省中医院二沙岛医院）

作者简介

江佳琳‍‍

住院医师，医学硕士。擅长中西医结合治疗妇科炎症、内分泌疾病、女性不孕症、早期妊娠相关疾病、围绝经期疾病等妇科多发病常见病；掌握计划生育手术、宫腔镜等妇科基础术式。

供稿：广东省中医院二沙岛医院江佳琳黎小斌

执行编辑：李蕴淇

审核校对：王军飞

责任编辑：宋莉萍